醫(yī)改與藥改的跨年猜想

隨著新醫(yī)改的深入推進，各項措施密集出臺，各地都在探索不同方式和路徑以化解民眾看病難、看病貴的現(xiàn)實難題。在肯定新醫(yī)改已取得的成就的同時，也需更全方位而縝密地思索現(xiàn)行方案中可能存在的疑點與疏漏，使其更加完善，回歸全面降低民眾診療費用、提高醫(yī)療服務水平和職業(yè)規(guī)范，方便百姓放心就醫(yī)的核心命題。

1會否反向推動醫(yī)療費用全面上漲？

目前，醫(yī)改的核心降費措施集中在取消醫(yī)藥加成、降低藥占比上，而檢驗費、耗材費快速崛起和上升已成為患者費用支出的必備項，動輒數(shù)百、數(shù)千元?；幹型瑯硬环芏喔邇r藥品，包括數(shù)百元一支的貴族造影劑的身影。

繼續(xù)大幅提高床位費、診療費、手術(shù)費、護理費和人工費，勢必推動醫(yī)療費用全面上漲，遠遠高于以藥補醫(yī)時代，繼續(xù)加重患者負擔，增大醫(yī)保缺口。養(yǎng)老事業(yè)同樣令人擔憂，如果床位費翻幾翻，一個老人人均萬余元的月支出都將打不住。

如果只抓藥費這一分子，不抓醫(yī)療費用這一分母，各項費用加加減減，本質(zhì)和核心的問題不面對，過度醫(yī)療和過度檢驗只會此消彼長愈演愈烈，換身馬甲依舊逍遙。二次議價更加劇了醫(yī)療機構(gòu)的逐利行為和貪腐現(xiàn)象，留下的是虛高藥，淘汰的是平價藥。醫(yī)保支付標準降低，缺乏知情權(quán)和選擇權(quán)的患者和家屬對于醫(yī)療高消費仍只能無奈買單。

2分級診療核心基礎在于醫(yī)術(shù)放心還是價格因素？

報銷比例和費用支出在醫(yī)院分流方面會起到一定作用，但大醫(yī)院人滿為患除了人口基數(shù)大、醫(yī)療資源緊張的國情外，更有人們對健康的普遍重視、醫(yī)療和健康常識不夠普及，以及對基層醫(yī)院醫(yī)療水平和規(guī)范性不夠放心的種種因素。

北京一些大醫(yī)院的專家號已被炒至上千元，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療熱更使號源價碼倍增。如果單純靠價格杠桿分流，而不是切實提高基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療經(jīng)驗和水平以及服務規(guī)范，仍會將城市居民倒逼回大醫(yī)院，并要付出比以往更加高額的費用，大醫(yī)院的急診室也將人滿為患。北京最好的社區(qū)醫(yī)院傍晚連簡單的小傷口包扎都無法處置。如果是更嚴重的情況，患者反而會因就近就醫(yī)而失去搶救的最佳時機。

以患者的角度去體驗和看待，通過資源有效配置，推動人才培育、管理與技術(shù)服務達標升級，基層醫(yī)療機構(gòu)才能得到更多信任和選擇。如果只注重硬件投入，如果不重視人才培養(yǎng)、技術(shù)培訓和管理輸出，不提供基層醫(yī)院招引金鳳凰的市場化待遇和機制，改善醫(yī)療基礎狀況，以行政手段強行限制報銷比例，關(guān)閉三甲醫(yī)院門診，只會在事實上助推民眾就醫(yī)難上加難、更貴、更不放心，醫(yī)療事故和誤診率、死亡率也會大幅攀升?；鶎俞t(yī)院價格費用更將水漲船高。另應增加社區(qū)醫(yī)院的用藥種類，方便民眾在藥店購買各種常用藥，不必單純?yōu)榱速I藥跑到醫(yī)院排隊折騰。

3自由執(zhí)業(yè)還是管理輸出、盤活資源、帶動提升？

醫(yī)聯(lián)體是管理輸出、盤活資源、帶動提升的一種方式，以組織化管理有序而高效的提升方式并不應僅限于聯(lián)合體內(nèi)的醫(yī)院，而應有效加以推廣。醫(yī)療技術(shù)與經(jīng)營管理經(jīng)驗的提升、醫(yī)療執(zhí)業(yè)規(guī)范的有效推行才能真正扭轉(zhuǎn)醫(yī)療資源有限、醫(yī)療服務無法樂觀評價的尷尬局面。

僅僅效仿西方推行個體醫(yī)療，而忽略了在中國廣大醫(yī)師培養(yǎng)是國家和醫(yī)院無償投入這一前提，更忽略了組織化管理和提升才能有效改善今天的醫(yī)療基礎，用傳幫帶和專業(yè)化培訓的方式推動醫(yī)療技術(shù)的規(guī)范普及和全面提升，遠比讓名醫(yī)和骨干醫(yī)生們時時不得休息、頻頻英年早逝更有意義。醫(yī)生工作強度已經(jīng)很大，如果不注重休息，也會大大增加誤診率，對公立醫(yī)院患者敷衍了事，增大過度醫(yī)療和醫(yī)患矛盾幾率。增加患者風險，也加大醫(yī)院管理難度，對醫(yī)生、患者、醫(yī)療機構(gòu)均是不負責的行為。

自由執(zhí)業(yè)并非不可行，但不應以公立醫(yī)院醫(yī)生兼職和走穴的方式進行。醫(yī)生可以辭職下海自主創(chuàng)業(yè)，或在征得醫(yī)院同意、做好本職工作的前提下兼職，否則在公立醫(yī)院拿著工資，工作時間卻不在現(xiàn)場，也是對國家資源投入的一種掏空和不職業(yè)的表現(xiàn)。國外的自由執(zhí)業(yè)也是醫(yī)生按出診時間獲取酬勞。由于醫(yī)生需獨立面對各種風險和費用支出，勞體累心，很多人重又紛紛選擇回到大型醫(yī)療機構(gòu)。

放棄組織化管理的有序運作和提升，只注重醫(yī)生個體利益，撇棄較之更大的醫(yī)療機構(gòu)整體利益和國家、人民的利益，只會一盤散沙，也會離為人民服務、讓民眾滿意的主題越跑越偏。如何保障醫(yī)生的身體健康和體力充沛，遠比其他更重要，更負責。

4大型公立醫(yī)院是靠國家養(yǎng)還是有效監(jiān)管、自主經(jīng)營？

一些國家全免費模式低端運行的公立醫(yī)院在定位上與之劃等號的應是我國的基層醫(yī)院，而非大型醫(yī)院。完全由國家財政承擔醫(yī)療機構(gòu)一切開支不現(xiàn)實，也會像很多國企一樣失去活力、貪腐嚴重。與其將大醫(yī)院藥房賣給商業(yè)，醫(yī)院股份賣給財團，都不如將自主經(jīng)營的權(quán)利在有效監(jiān)管和督導下交給醫(yī)院自身。通過專業(yè)化運營，提升公立醫(yī)院醫(yī)療水平和服務質(zhì)量，在解決各項醫(yī)院醫(yī)療經(jīng)費的同時，合理控制民眾醫(yī)療費用增長。

藥房托管貌似醫(yī)藥分離，但實質(zhì)依舊如常；公立醫(yī)院如果紛紛許配給不專業(yè)的業(yè)外資本，天下沒有免費的午餐，一旦資本參與醫(yī)院運行，如果放開不管，原則上只會加劇患者負擔。新醫(yī)改造福了9億農(nóng)村群眾，但另一方面也需聽一聽4億城鎮(zhèn)居民尤其是中心城市居民對醫(yī)療費用支出和就醫(yī)質(zhì)量滿意度是否上升。

醫(yī)療機構(gòu)是定位為中移動這樣通過優(yōu)質(zhì)服務和降費上規(guī)模的雙贏模式與市場良性互動的市場化贏家，還是像中石油、中石化、鐵老大這樣低效運營、費用驚人、以損傷用戶利益獲取高額壟斷利益的國企代表，決定了我們未來的醫(yī)療質(zhì)量和費用如何。醫(yī)療機構(gòu)是對患者的生命和健康負責，以用戶為中心，還是只對自身的效益負責，更決定了未來的醫(yī)療素質(zhì)和醫(yī)療道德。

5健康教育為何長期缺位？

大醫(yī)院里扎堆排隊的有相當比例只是簡單的小感冒、小外傷，民眾如果掌握自我藥療和健康保健常識，即可避免花冤枉錢，免受折騰的罪。越來越多的小近視、小胖墩、先天兒童疾病和“三高”、抑郁癥患者，癌癥發(fā)病率逐年遞增，同樣是由于健康教育缺位、科學健康的生活方式尚未普及，環(huán)境保護日益嚴峻。

現(xiàn)代人群壓力越來越大，生活節(jié)奏越來越快，空閑時間和運動時間越來越少，家庭結(jié)構(gòu)越來越微型化，文明化教育、挫折教育以及人際相處和交流的人本教育缺失，心理關(guān)懷和引導匱乏，心理性疾病和社會暴力也在上升，醫(yī)患矛盾有些也是源于此。一些民眾缺乏醫(yī)學常識和分辨能力，才成為醫(yī)托的釣魚對象。

健康教育投入一，日后產(chǎn)生的意義和效果可以是千、百、十，大大降低疾病發(fā)病率和嚴重程度，大大降低全民醫(yī)療費用支出，提升整個民族的健康素質(zhì)，而這些正是醫(yī)藥企業(yè)所長。OTC產(chǎn)品的規(guī)范宣傳、科學的健康常識普及應加大宣傳力度，讓民眾掌握自身的健康主動權(quán)，減少疾病困擾，避免被偽科學、偽大師們洗腦蒙騙。

6藥改會否對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)造成嚴重沖擊和倒退？

以降低藥費為主的新醫(yī)改一時成了普藥和基藥的盛宴，低價藥政策更是讓一些并非稀缺的普藥產(chǎn)品時來運轉(zhuǎn)，定價和利潤已大大超過新藥。與此同時，新藥投入越來越巨額，周期越來越漫長，營銷和發(fā)展卻越來越艱難，千軍萬馬爭擠過獨木橋。

二次議價、藥房托管更是直接把手伸向企業(yè)，利用壟斷地位向企業(yè)吃拿卡要，一邊享受國家補貼，一邊大幅調(diào)高醫(yī)療費用，一邊從企業(yè)身上盤剝利潤，讓藥企活不下去，讓民眾高額買單，醫(yī)療機構(gòu)享受雙倍于醫(yī)藥加成時代的收益還和國家喊窮。

新醫(yī)改是否應將新醫(yī)、新藥、新技術(shù)、新服務徹底排除在政府和民眾的有機選擇之外？對于民族新醫(yī)藥的發(fā)展是否需要扶持和引導？聚集了全國醫(yī)療頂尖人才的大醫(yī)院是否應像俄羅斯的公立醫(yī)院一樣停留在缺醫(yī)少藥的上世紀六七十年代，而非在產(chǎn)品和技術(shù)上與時俱進？中國的制藥企業(yè)是否需要通過加快創(chuàng)新，努力跟上世界的步伐，讓中國百姓享受到更好的價格、更新的產(chǎn)品、更滿意的療效和服務？對于眾多制藥企業(yè)和員工，是否同樣需要像呵護醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員一樣加以關(guān)懷和妥善安置？對于市場中現(xiàn)已存在的產(chǎn)品資源能否提供公平便捷的銷售條件？不再讓企業(yè)因各項審批和準入投入，花費大量時間成本和費用投入，流程和環(huán)節(jié)越多，企業(yè)負擔越沉重，最終只能轉(zhuǎn)化在產(chǎn)品價格上。

醫(yī)藥同源，藥品也是醫(yī)生治病救人的武器，讓醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)有尊嚴地行醫(yī)的同時，也要讓藥企和醫(yī)藥行業(yè)有尊嚴、有質(zhì)量地生存和發(fā)展。面對愈加紛繁的疾病譜，日益突變的病菌和病毒，我們才不會驚慌害怕。有日常的訓練有素和鼓勵新藥創(chuàng)新的政策和環(huán)境，非典和埃博拉病毒們才能早日離我們遠去。

---